近日，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市衛(wèi)健委印發(fā)了《安康市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施方案（試行）》（以下簡稱“《方案》”），進(jìn)一步充分發(fā)揮醫(yī)保部門職能職責(zé)、醫(yī)保基金牽引效能、醫(yī)保支付戰(zhàn)略購買作用，以“三醫(yī)聯(lián)動”的新機(jī)制推動緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)新發(fā)展。
《方案》的出臺背景：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以醫(yī)共體為載體，以強(qiáng)基層為重點，以醫(yī)保支付方式改革為切入，以推動分級診療、解決過度醫(yī)療為關(guān)鍵，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，推進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
《方案》的基本原則：《方案》提出醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革遵循“一個確保、三個堅持、四個突出、八個統(tǒng)一”原則。即確保醫(yī)�；�“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則；堅持市級統(tǒng)籌，堅持總額預(yù)算管理，堅持多元復(fù)合支付方式改革協(xié)同推進(jìn)；突出牽頭醫(yī)院的統(tǒng)籌引領(lǐng)作用、突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的樞紐橋梁作用、突出考核指標(biāo)的激勵約束作用、突出社會廣泛參與的公眾監(jiān)督作用；全市統(tǒng)一工作目標(biāo)，統(tǒng)一預(yù)算管理，統(tǒng)一打包付費(fèi)、統(tǒng)一按月預(yù)付、統(tǒng)一質(zhì)量保證金、統(tǒng)一考核指標(biāo)、統(tǒng)一年終清算、統(tǒng)一留用分擔(dān)比例。
《方案》的主要內(nèi)容：《方案》從4個方面、15個分項提出了具體改革措施。一是基金使用。實行市級統(tǒng)籌下的總額預(yù)算管理，合理確定預(yù)留資金和“打包”付費(fèi)總額，規(guī)范基金撥付流程，設(shè)立質(zhì)量保證金，建立“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制；二是考核監(jiān)管。強(qiáng)化績效考核管理，完善服務(wù)協(xié)議及內(nèi)控管理，加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測分析，促進(jìn)醫(yī)保基金合理使用；三是協(xié)同推進(jìn)。深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，保障基層用藥需求；四是創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)。探索實施市域內(nèi)同病同價，鼓勵新醫(yī)療技術(shù)推廣應(yīng)用，建立投訴有獎舉報制度，加快信息化建設(shè)。
《方案》的主要特點：《方案》從4個方面明確醫(yī)共體醫(yī)�；鹂傤~“打包”支付。一是明確實施范圍。醫(yī)共體醫(yī)保基金“打包”付費(fèi)實施范圍為縣域內(nèi)所有參保人員基本醫(yī)療保險基金。原則上門診統(tǒng)籌、門診“兩病”、門診慢特病、“門診共濟(jì)”、未納入按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）結(jié)算的住院治療、縣域外就醫(yī)等基本醫(yī)療保險支出費(fèi)用應(yīng)納入“打包”付費(fèi)范圍；二是明確支付總額。原則上以醫(yī)共體范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付總額，參照前三年醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付增長幅度，加權(quán)平均計算縣域醫(yī)共體年度預(yù)留資金及“打包”預(yù)算總額（前三年度基金支出計算占比由近至遠(yuǎn)分別為7:2:1)。城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工分別核算；三是明確基金撥付。實行醫(yī)共體“打包”付費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院撥付。原則上按不超過年度醫(yī)共體“打包”總額90%按月進(jìn)行預(yù)付，年終統(tǒng)一清算結(jié)算；四是明確結(jié)余留用。醫(yī)�；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；鸢幢壤粲没蚍謸�(dān)。結(jié)余留用資金由醫(yī)共體自主統(tǒng)一調(diào)劑使用。
根據(jù)《方案》部署，2024年我市將在寧陜縣創(chuàng)新試點，將城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入醫(yī)共體總額“打包”付費(fèi)范圍，其他已建設(shè)緊密型醫(yī)共體且進(jìn)入實質(zhì)運(yùn)行的縣（市、區(qū)）先在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行打包預(yù)付，逐步將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入實施范圍。
（安康市醫(yī)療保障局供稿）
