國家醫(yī)療保障局安排部署了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務規(guī)范建設專項行動，旨在全面提高醫(yī)保經(jīng)辦服務水平，讓人民群眾對醫(yī)保滿意。我市高度重視，做了重點安排，下發(fā)了工作方案，明確了任務目標、措施要求。
怎樣做好這項工作，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。記者日前采訪了安康市醫(yī)療保障局黨組成員、市醫(yī)療保險經(jīng)辦處處長田先玉。
記者：為什么要開展醫(yī)保服務規(guī)范提升，有哪些工作目標？
田先玉：一要充分認識到群眾滿意度是檢驗醫(yī)保工作的“試金石”。俗話說，醫(yī)保是“三分管、七分辦”。群眾對醫(yī)保的滿意度最廣泛最直接來源于醫(yī)保經(jīng)辦服務，醫(yī)保經(jīng)辦服務好，群眾才會對醫(yī)保滿意，群眾滿意才是我們醫(yī)保工作的奮斗目標。
二要充分認識到醫(yī)保經(jīng)辦服務是推動政策落實的“橋頭堡”。幾乎所有的醫(yī)保政策落地惠民都要通過醫(yī)保經(jīng)辦服務來實現(xiàn)，所以我們必須提高醫(yī)保經(jīng)辦服務能力，為群眾提供高效便捷的醫(yī)保服務，才是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關鍵。
三要充分認識到醫(yī)保經(jīng)辦服務是行風建設攻堅戰(zhàn)的“主陣地”。行風建設永遠在路上，必須持之以恒，久久為功。醫(yī)保行風的表現(xiàn)形式，主要在醫(yī)保經(jīng)辦服務的全過程之中，在服務的方方面面。行風檢查大部分指標，都在經(jīng)辦服務窗口設施和制度建設，服務態(tài)度等方面，也是對醫(yī)保經(jīng)辦服務質(zhì)量的一次檢閱，我們要以此為契機發(fā)現(xiàn)問題、加強整改、補齊短板，促進我市醫(yī)保經(jīng)辦管理服務規(guī)范提升上臺階。
記者：規(guī)范提升專項行動針對的是什么？
田先玉：我們通過行風檢查和調(diào)研，以及大走訪活動，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務存在一些不足，如：服務設施不全，服務電話不好打通，辦事流程還不簡，醫(yī)保服務不能通辦，經(jīng)辦網(wǎng)點設置不合理，基金結(jié)算不及時，信息系統(tǒng)運行不順暢，網(wǎng)上辦、家里辦還未完全實現(xiàn)等等，反映了經(jīng)辦服務與群眾的期盼和國家的規(guī)范要求有差距，我們應立即著手，針對問題，制定具體措施，加大經(jīng)費投入，改善服務條件，全面提升醫(yī)保服務水平。比如，我們正在實施完善全市醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)服務功能，積極協(xié)助高新區(qū)開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務等具體措施。
記者：針對國家醫(yī)療保障局開展的專項行動，省醫(yī)保局也從多個方面安排部署規(guī)劃提升工作，請您介紹一下我市開展這項工作的具體情況？
田先玉：一是開展醫(yī)保便民服務規(guī)范提升工程。服務要便民，辦事要簡單。我市醫(yī)保十四五發(fā)展規(guī)劃其中之一的建設任務，就是建設便民醫(yī)保，與省局開展的醫(yī)保便民服務規(guī)范提升工程是異曲同工。按照省局這個要求，開展醫(yī)保便民服務規(guī)范提升工程，也會有效推動醫(yī)保“安康模式”的便民醫(yī)保建設。首先要推進基層醫(yī)保服務體系建設，下沉醫(yī)保服務事項，打造群眾“家門口”的醫(yī)保服務，把醫(yī)保服務送到群眾身邊；其次要推動經(jīng)辦管理服務統(tǒng)一規(guī)范，堅決杜絕非清單事項，全市醫(yī)保服務“一盤棋”，服務事項“一張清單”；第三要推進醫(yī)保窗口標準化建設，今年在經(jīng)辦工作要點中將經(jīng)辦“示范年”建設作為重中之重進行了安排，要建設醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口。今年建成省級醫(yī)保服務“示范窗口”10個，我市還要按照國家建設標準，打造市級醫(yī)保服務示“示范窗口”，全面提高經(jīng)辦服務水平；第四要認真宣傳醫(yī)保政策，開展現(xiàn)場會宣傳，運用新媒體宣傳，暢通咨詢渠道，營造醫(yī)保宣傳的濃厚氛圍。同時強化人員培訓，全市醫(yī)保服務干部做到政策熟、業(yè)務精、服務優(yōu)。
二是開展兩定機構(gòu)結(jié)算規(guī)范提升工程。當前，醫(yī)保信息系統(tǒng)不斷完善，系統(tǒng)結(jié)算基本正常，工作人員務必在信息系統(tǒng)中按照要求及時結(jié)算，讓定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算公開透明，這也是影響行風和形象的關鍵因素，決不能在結(jié)算時優(yōu)親厚友、親疏有別，更不能故意拖延、節(jié)流基金。要推進DRG醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效能；要落實協(xié)議管理責任，健全激勵約束機制，督促兩定機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效服務；要全面規(guī)范醫(yī)保費用審核，推進智能化審核，及時辦理結(jié)算支付。做到“三五”結(jié)算方法，即5號前完成與兩定機構(gòu)的對賬和審核，10號前完成智能審核復議，15號前完成審批和財務支付，節(jié)假日順延一天。也就是在15日前完成上月基金的支付。
三是開展醫(yī)�；鸸芾硪�(guī)范提升工程。要做實市級統(tǒng)籌，建立健全基金財務制度，做好縣區(qū)收支核算記賬，落實縣區(qū)基金監(jiān)管責任，合理調(diào)度醫(yī)�；�，消除縣區(qū)基金不平衡問題，確保全市醫(yī)�；鹌椒�(wěn)運行。要嚴格執(zhí)行基金財務管理制度，明晰往來賬目，加強財務監(jiān)督，因?qū)徲嫛⒓o檢巡視、政府督查、飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的經(jīng)辦問題，應嚴肅處理，筑牢基金安全防護網(wǎng)；要提升醫(yī)�；疬\行分析水平，嚴格執(zhí)行基金運行分析制度，堅持季度、半年度、年度的分析，及時掌握基金運行情況和態(tài)勢，堅決守住醫(yī)�；鸹颈P；要強化內(nèi)部風險閉環(huán)管控，建立內(nèi)部監(jiān)督制約機制，對照風險清單精準防控，定期開展審計評估業(yè)務評查；要依法依規(guī)開展稽核，提升稽核智能化水平，規(guī)范稽核工作流程，實現(xiàn)醫(yī)�；鹗褂眠^程稽核全覆蓋。
四是開展信息化應用規(guī)范提升工程。醫(yī)保信息系統(tǒng)還需要不斷完善、不斷優(yōu)化。要加快推動全市醫(yī)保信息平臺各業(yè)務子系統(tǒng)全面落地應用，持續(xù)優(yōu)化平臺功能；全力推動異地就醫(yī)結(jié)算便捷高效，加快系統(tǒng)建設及測試工作，年底前實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異等5個門診慢特病種雙向開通省內(nèi)、跨省的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；全面實現(xiàn)“網(wǎng)上辦、掌上辦”，政務服務事項線上可辦率達到100%，要逐步實現(xiàn)醫(yī)保服務“跨域通辦”、全市通辦，力爭全省通辦；堅持傳統(tǒng)服務與智能創(chuàng)新相結(jié)合，線上線下同步提升對老年人和特殊人群的服務效能，提供更多智能化適老服務。
